L’OPTAM et l’OPTAM‑ACO constituent aujourd’hui les principaux outils de maîtrise des dépassements d’honoraires. Ils offrent aux médecins volontaires des compensations (cotisations sociales prises en charge, primes, modificateurs tarifaires) en échange d’un engagement à limiter leurs compléments d’honoraires. Pour les patients, ils garantissent un meilleur remboursement et un reste à charge plus faible.
La convention 2024‑2029 renforce ces dispositifs afin de les rendre plus attractifs et d’endiguer la hausse des dépassements. Mais l’équilibre reste fragile : la maîtrise des dépassements dépendra de la capacité du système à mieux rémunérer les actes sans saper la qualité et l’accès aux soins.
Des dépassements d’honoraires en hausse
En France, le tarif de référence des consultations et des actes médicaux est fixé par l’Assurance maladie (tarifs opposables). Dans le secteur 1, les médecins s’engagent à appliquer ces tarifs ; dans le secteur 2 – créé en 1980 pour donner plus de souplesse aux spécialistes – ils peuvent fixer librement leurs honoraires, mais le patient ne bénéficie pas des mêmes prises en charge. Cette liberté tarifaire a entraîné une forte progression des dépassements d’honoraires : en 2024, ces compléments d’honoraires se sont élevés à 4,3 milliards d’euros, en hausse d’environ 5 % par an depuis 2019. Plus de la moitié des médecins spécialistes (56 %) exercent en secteur 2, contre 37 % en 2000 – et plus des trois quarts des jeunes spécialistes s’y installent. Les dépassements représentent plus d’un tiers du revenu des anesthésistes, chirurgiens, gynécologues, ophtalmologues ou psychiatres. Ils accentuent les inégalités : à Paris, ils sont quatre fois plus élevés qu’ailleurs et contribuent à 14 % du reste à charge des ménages.
Face à cette hausse, les pouvoirs publics ont mis en place des dispositifs incitatifs pour encourager les praticiens à limiter leurs tarifs : le contrat d’accès aux soins (CAS) en 2013, devenu en 2017 l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). La convention médicale 2024‑2029 a renforcé ce dispositif et créé une option spécifique pour les blocs opératoires – l’OPTAM‑ACO – afin de réduire le reste à charge et d’améliorer le remboursement des patients.
L’OPTAM : une convention entre médecins et Assurance maladie
L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un accord volontaire entre un médecin de secteur 2 et sa caisse d’Assurance maladie. Le médecin s’engage à respecter sa pratique tarifaire constatée sur une période de référence, en maîtrisant deux taux : le taux de dépassement (niveau moyen des compléments d’honoraires) et le taux d’activité réalisée au tarif opposable. Concrètement, le praticien doit maintenir les dépassements observés pendant la période de référence et continuer à facturer un certain nombre d’actes au tarif opposable ; il ne peut dépasser 100 % du tarif conventionnel.
L’OPTAM est ouverte à tous les médecins de secteur 2 et à ceux de secteur 1 disposant d’un droit permanent à dépassement. En échange de leurs engagements, les praticiens bénéficient :
- de la base de remboursement du secteur 1 pour leurs actes : lorsqu’un médecin adhère à l’OPTAM, la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) passe de 23 € (secteur 2 non OPTAM) à 25 € (équivalente au secteur 1). Cela améliore le remboursement du patient ;
- d’une prime annuelle versée par la CPAM. La prime est calculée selon le nombre d’actes réalisés au tarif opposable, le taux de charges de la spécialité et le respect des engagements. Dans la convention 2024‑2029, le partage de la revalorisation des tarifs a été revu : un praticien qui respecte strictement ses engagements percevra 60 % des revalorisations, contre 50 % auparavant ;
- d’une prise en charge de leurs cotisations sociales : l’Assurance maladie prend en charge la quasi‑totalité de la cotisation URSSAF (14,4 % des honoraires), ce qui laisse au médecin seulement 0,1 % à payer ;
- de majorations tarifaires (“modificateurs”) applicables sur certains actes. Pour l’OPTAM classique, le modificateur T (majoration générale) est revalorisé : il passe à 16,5 % au 1ᵉʳ janvier 2025 et à 21,5 % au 1ᵉʳ juillet 2025. Cela signifie qu’un acte coté 28 € passera à environ 34 € en milieu d’année.
OPTAM‑ACO : l’option dédiée à l’anesthésie, la chirurgie et l’obstétrique
Pour les blocs opératoires, l’ancienne OPTAM‑CO (chirurgie‑obstétrique) a été remplacée le 1ᵉʳ janvier 2025 par l’OPTAM‑ACO – Option pratique tarifaire maîtrisée Anesthésie‑Chirurgie‑Obstétrique – afin de répondre aux attentes des professionnels des blocs opératoires. Outre les chirurgiens et gynécologues‑obstétriciens, elle est désormais ouverte aux anesthésistes‑réanimateurs. Pour être éligible, le médecin doit avoir réalisé au moins 50 actes de chirurgie, d’obstétrique ou d’anesthésie au cours de l’année précédente. Les principes restent les mêmes que pour l’OPTAM : contrat sur la base d’un taux de dépassement et d’un taux d’activité à tarif opposable. En contrepartie, l’OPTAM‑ACO offre des modificateurs spécifiques :
- le modificateur K sur les actes de chirurgie et d’accouchement. Il est revalorisé à 25 % au 1ᵉʳ janvier 2025 et à 30 % au 1ᵉʳ juillet 2025. Concrètement, une consultation initialement facturée 28 € passera à 35 € en début d’année puis à 36,40 € au second semestre.
- le modificateur « 3 » pour l’anesthésie. Créé pour 2025, il majore les actes d’anesthésie de 8 % pour les médecins OPTAM‑ACO, remplaçant l’ancienne prime Optam des anesthésistes.
Les médecins éligibles à l’OPTAM‑ACO qui choisiraient néanmoins l’OPTAM classique ne pourront pas bénéficier de ces modificateurs mais auront accès au modificateur T. Comme pour l’OPTAM classique, l’adhésion est annuelle et renouvelable. En cas de non‑respect des engagements (dépassement supérieur de plus de 10 points), le contrat peut être résilié et les sommes versées récupérées.
Un financement partagé pour réduire le reste à charge
L’OPTAM et l’OPTAM‑ACO sont financés par l’Assurance maladie, qui prend en charge la quasi-totalité des cotisations sociales (14,4 % des honoraires) pour les médecins signataires et verse la prime annuelle. Les revalorisations tarifaires qu’autorise le dispositif sont partagées : à partir de 2025, un médecin respectant strictement ses engagements reçoit 60 % des revalorisations, tandis que le reste bénéficie aux patients via une augmentation de la base de remboursement. Les mutuelles complémentaires jouent également un rôle : les contrats “responsables” remboursent davantage les consultations de médecins OPTAM mais plafonnent la prise en charge des dépassements des non‑adhérents, ce qui incite les patients à choisir des praticiens signataires.
Un outil d’accès aux soins encore perfectible
Près de 18 000 médecins étaient adhérents à l’OPTAM fin 2024, soit une minorité des praticiens de secteur 2. Malgré les améliorations de la convention 2024‑2029 (nouvelle période de référence, modificateurs revalorisés, partage des gains ajusté et sanctions renforcées), plusieurs critiques persistent. D’abord, la complexité administrative et l’instabilité du dispositif. En effet, les taux de dépassement autorisés sont recalculés lorsque les tarifs opposables sont revalorisés. Même si le praticien garde les mêmes honoraires, son taux de dépassement peut apparaître plus élevé, ce qui rend difficile la conformité ; certains syndicats y voient un « piège ». Et puis, l’adhésion est encore limitée. Environ un tiers des médecins généralistes et une part importante des spécialistes continuent de pratiquer des dépassements non encadrés, estimant que les contreparties financières ne compensent pas la limitation de revenus. Enfin, les inégalités territoriales demeurent. Les dépassements demeurent plus élevés dans les grandes villes et les zones où la demande est forte. Le dispositif prévoit des taux plancher et plafond régionaux pour améliorer l’attractivité des régions où les dépassements sont très faibles ou très élevés, mais ces ajustements restent complexes.
Menaces et conséquences d’une suppression éventuelle
Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) estime que les dépassements d’honoraires ne sont plus sous contrôle et appelle à agir “avec urgence”. Certains élus ou associations d’usagers plaident pour rendre l’OPTAM obligatoire ou plafonner les dépassements. À l’inverse, une partie des syndicats médicaux rappelle que les dépassements compensent l’insuffisante revalorisation des tarifs opposables et défend la liberté tarifaire.
Une suppression pure et simple de l’OPTAM aurait plusieurs conséquences. D’abord, une hausse probable des restes à charge. Sans incitation, les médecins de secteur 2 pourraient augmenter davantage leurs honoraires. L’étude du HCAAM montre qu’en 2024 les dépassements représentent déjà 4,3 milliards d’euros et 40 % seulement sont pris en charge par les complémentaires. Une suppression rendrait cette facture encore plus lourde pour les patients. Et puis, cela renforcerait les inégalités et le risque de renoncement aux soins. Les dépassements sont plus élevés dans les grandes agglomérations et les spécialités à forte intensité technique. Sans plafonnement, certaines familles pourraient renoncer à des consultations faute de moyens, accentuant une médecine à deux vitesses. Sans oublier que cela amoindrirait l’attractivité de certaines zones. En effet, l’OPTAM encourage les installations en zone défavorisée grâce à des taux plancher majorés. Supprimer le dispositif pourrait aggraver la désertification médicale.
À l’inverse, rendre l’OPTAM obligatoire pour les nouveaux médecins de secteur 2 est une piste explorée. Elle assurerait l’encadrement des dépassements, mais pourrait décourager certaines installations si les contreparties financières ne sont pas revalorisées. La convention 2024‑2029 prévoit déjà des mesures incitatives (modificateurs revalorisés, partage des gains à 60 %) et un renforcement des sanctions en cas de non‑respect des engagements. Il reste à voir si ces mesures suffiront pour que l’OPTAM et l’OPTAM‑ACO deviennent la norme.
