Consultation médicale, soins dentaires, lunettes, hospitalisation… Le remboursement des frais de santé est une question centrale pour savoir si on est bien couvert ou si des dépenses de santé sont à prévoir.
Entre l’Assurance Maladie et la mutuelle, comment s’articule la prise en charge ? Dans quelles proportions êtes-vous remboursé ? Faut-il avancer les frais ? On fait le point.
Remboursement en complément de l’Assurance Maladie
Lorsque vous avez une dépense de santé, l’Assurance Maladie prend en charge une partie du montant, selon un tarif de convention. Ce remboursement est généralement de 70 % pour les soins médicaux classiques.
Par exemple : une consultation facturée 25 € chez un médecin généraliste :
- Base de remboursement : 25 €
- Remboursement Assurance Maladie : 70 %, soit 17,50 €
- Reste à charge (appelé ticket modérateur) : 7,50 €
C’est donc là qu’intervient la mutuelle. Cette complémentaire santé rembourse tout ou partie du ticket modérateur (c’est-à-dire la part des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale) et, selon les garanties prévues, les éventuels dépassements d’honoraires ou prestations non couvertes par l’Assurance Maladie.
Si on continue avec le même exemple : admettons que votre mutuelle couvre 100 % de la base de remboursement. Alors, elle vous reverse les 7,50 € restants. Si vous consultez un spécialiste à 50 €, dont 25 € sont remboursés par la Sécu, votre mutuelle peut vous rembourser tout ou partie des 25 € restants, selon le contrat.
Garanties : ce qui est couvert… et ce qui ne l’est pas
Les garanties de base
Toutes les mutuelles proposent un socle commun de remboursement : consultations médicales, médicaments sur prescription, hospitalisation, etc. Selon les niveaux de garanties choisis dans votre contrat, elles couvrent également des postes importants comme :
- Optique (lunettes, lentilles)
- Dentaire (prothèses, orthodontie)
- Audioprothèses
- Hospitalisation (forfait journalier, chambre particulière)
Les exclusions fréquentes
Certaines dépenses ne sont, en revanche, pas prises en charge par les contrats de mutuelle classiques. C’est le cas pour :
- La chirurgie esthétique non médicale
- Les médecines douces (sauf contrat spécifique)
- Les dépassements d’honoraires importants, sans option renforcée.
Bases de remboursement et taux de remboursement
Les remboursements de votre mutuelle sont calculés en fonction d’une « base de remboursement » (BR), fixée par la Sécurité sociale. Votre mutuelle applique ensuite un « taux de remboursement » à cette base.
Par exemple, un remboursement à 100 % signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur, tandis qu’un remboursement à 200 % ou plus peut couvrir une partie des dépassements d’honoraires.
Les mutuelles proposent plusieurs niveaux de garanties, qui influent directement sur le montant remboursé. Ces niveaux sont exprimés :
- En pourcentage du tarif de convention (ex. : 100 %, 150 %, 200 %, etc.)
- En forfait annuel (ex. : 150 € pour les lunettes)
- En plafond par acte (ex. : 50 € par consultation de psychologue)
Ainsi, une mutuelle à 200 % rembourse jusqu’à 50 € une consultation dont la base est de 25 €, ce qui permet de couvrir des dépassements d’honoraires.
Modalités de remboursement fréquentes par type d’actes
| Type d’acte | Prise en charge | Modalités fréquentes |
| Consultation médecin | Base de 25 € | Remboursement à 100 %, 150 %, 200 %… |
| Dentaire (couronne, implant) | Faible remboursement Sécu | Forfait ou pourcentage élevé (jusqu’à 500 %) |
| Optique | Montants plafonnés | Forfait annuel (ex. : 200 € pour une paire) |
| Psychologue | Non remboursé Sécu (hors dispositif MonPsy) | Forfait par séance ou par an (ex. : 60 €/séance, 5 séances/an) |
| Hospitalisation | Forfait journalier non pris par la Sécu | Prise en charge intégrale ou chambre particulière en supplément |
Télétransmission : le remboursement mutuelle accéléré
La plupart des mutuelles utilisent la télétransmission, ce qui signifie que les remboursements sont effectués automatiquement après le remboursement de la Sécurité sociale.
En effet, la télétransmission permet à l’Assurance maladie de transmettre directement les informations à votre mutuelle, via la carte Vitale. Cela évite d’envoyer des feuilles de soins et accélère le remboursement.
Avec télétransmission, vous êtes remboursé sous 3 à 5 jours en moyenne. Sans télétransmission, vous devez envoyer les justificatifs, et le délai de remboursement peut aller jusqu’à 15 jours.
Dans quels cas faut-il avancer les frais ?
Malgré tout, il arrive que vous soyez obligé d’avancer de votre poche une partie des frais de santé qui vous sont demandés au moment de l’acte. C’est systématiquement le cas si le professionnel n’applique pas le tiers payant. Dans ce cas, vous payez, puis vous êtes remboursé par votre mutuelle dans un second temps. Si le tiers payant s’applique, alors vous ne payez que ce que la mutuelle ne couvre pas.
Prenons un exemple courant : en pharmacie, le tiers payant est généralisé. Donc, vous ne réglez que la part non remboursée par votre mutuelle sur les médicaments prescrits (souvent compris entre 0 € et 2 €).
Avant de souscrire une mutuelle, comparez bien les garanties proposées avec vos besoins réels (lunettes, enfants, spécialistes…), et vérifiez les plafonds et exclusions. Une mutuelle bien choisie, c’est un budget santé mieux maîtrisé.
