Au quotidien, on parle souvent de complémentaire santé ou de mutuelle sans faire de distinction entre l’une et l’autre de ces formules. Il faut dire que toutes deux remplissent un même objectif : compléter la couverture offerte par l’Assurance maladie. Mais des différences existent au niveau de leur gouvernance, de leur statut et de leur approche des soins de santé.
Deux compléments à l’Assurance maladie
La mutuelle comme la complémentaire santé ont pour but de réduire, voire annuler, le reste à charge des patients en complétant les remboursements de l’Assurance maladie, qui ne couvrent généralement que 70 % des dépenses de santé.
Hospitalisation, soins dentaires, lunettes, consultations chez des spécialistes, médicaments… Les mutuelles et les complémentaires santé sont là pour abonder le remboursement de la Sécurité sociale et faire en sorte que le patient ait le moins de reste à charge.
Certains contrats prévoient même une prise en charge, totale ou partielle, de plusieurs séances auprès de professionnels des médecines douces (naturopathie, sophrologie, etc.) et de psychologues, sans passer par un médecin généraliste. Des séances qui ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie et sont, sans complémentaire ou mutuelle, entièrement à la charge du patient.
Pour financer ces dépenses, mutuelles et complémentaires santé mutualisent les risques. En effet, les cotisations des adhérents sont réunies dans un fonds qui est ensuite utilisé pour rembourser les frais prévus dans les contrats des adhérents et non pris en charge par l’Assurance maladie.
En diminuant les frais de santé, la mutuelle et la complémentaire santé encouragent les malades à consulter lorsqu’ils en ont besoin. Une aide cruciale, alors que plus d’un Français sur quatre avoue avoir déjà renoncé à des soins pour des raisons financières (sondage Ifop, septembre 2023).
Mutuelle et complémentaire santé, des statuts qui diffèrent
Malgré un objectif commun, mutuelle et complémentaire santé se distinguent sur plusieurs points. A commencer par leur statut juridique.
Traditionnellement, le terme “mutuelle” renvoie aux organismes mutualistes qui opèrent dans le secteur de la santé. Ces mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif. Elles fonctionnent historiquement sur le principe de solidarité et n’ont pas pour objectif de générer des bénéfices.
Les complémentaires santé, en revanche, sont souvent proposées par des sociétés d’assurances qui, elles, peuvent poursuivre des buts lucratifs. Ces organismes proposent également d’autres contrats d’assurance, pour l’automobile et l’habitat par exemple.
Toutes deux dépendent néanmoins d’une seule et même entité depuis 2003 : l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), intégrée à la Banque de France et née d’une fusion avec l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM).
Deux modes de gouvernance
Différentes par leurs statuts, mutuelles et complémentaires santé divergent également par leur mode de gouvernance.
De leur côté, les mutuelles sont gérées par leurs membres, qui élisent leurs représentants et participent aux décisions importantes lors d’assemblées générales. Le mode de gouvernance est démocratique. Par leur essence et leur histoire, les mutuelles se positionnent généralement comme des acteurs de confiance, qui ont à cœur de s’engager dans la durée auprès de leurs adhérents.
Les compagnies d’assurance, qui proposent des complémentaires santé, sont quant à elles réputées pour proposer des produits personnalisés et à l’écoute des nouveaux besoins. Les assureurs sont en effet connus pour leur réactivité et leur adaptabilité au marché. Dans leur grande majorité, les décisions sont prises par un conseil d’administration et le capital est réparti entre plusieurs actionnaires.
