Le tiers payant est un dispositif créé pour faciliter l’accès aux soins. Il permet aux patients de ne pas avancer les frais lors d’une consultation ou de l’achat de médicaments. Ce système est mis en place pour alléger la charge financière immédiate des assurés. En pratique, c’est l’Assurance maladie, parfois complétée par la mutuelle, qui règle directement les professionnels de santé.
Tiers payant : fonctionnement
Le fonctionnement du tiers payant repose sur une prise en charge directe des frais médicaux. Le patient n’a pas besoin de sortir de l’argent lors de sa consultation. Il existe deux formes de tiers payant : le tiers payant total et le tiers payant partiel.
- Dans le cadre du tiers payant total, l’Assurance maladie et la mutuelle prennent en charge l’intégralité des frais. Le patient n’a donc rien à régler.
- Dans le tiers payant partiel, seule une partie des frais est couverte par l’Assurance maladie. Le patient doit alors payer le reste, souvent appelé « ticket modérateur« , qui peut être remboursé par sa mutuelle en fonction de son contrat.
À prendre en compte : lorsque le professionnel de santé pratique des tarifs supérieurs au montant conventionné par l’Assurance Maladie, cette dernière ne rembourse que la part correspondant au tarif de base. Le patient doit donc régler le montant restant, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et les honoraires pratiqués. Cette différence peut, ou non, être prise en charge par la mutuelle, selon les garanties souscrites dans le contrat de mutuelle.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Le tiers payant n’est pas accessible à tous, mais il peut s’adresser à des personnes dans des situations spécifiques. Vous pouvez notamment en bénéficier si vous êtes dans l’une des situations suivantes :
- Patients atteints d’une affection de longue durée (ALD), comme le diabète ou les maladies cardiovasculaires.
- Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS).
- Personnes bénéficiant de l’aide médicale d’État (AME).
- Soins liés à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.
- Soins reçus suite à un acte de terrorisme.
- Actes de prévention proposés par l’Assurance Maladie, comme le dépistage du cancer du sein ou du col de l’utérus, et l’examen M’T Dents.
- Interruption volontaire de grossesse (IVG).
- Jeunes de moins de 26 ans consultant pour des soins de contraception.
- Femmes enceintes, avec prise en charge à 100 % des examens médicaux obligatoires du début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
À noter : Le tiers payant peut également être accessible de manière facultative dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie. Cela inclut la délivrance de médicaments remboursés par l’Assurance maladie en pharmacie, les examens ou soins réalisés par des cabinets de radiologie et/ou d’analyses médicales, ainsi que les consultations de votre médecin traitant en cas de difficultés financières de la part du patient.
Chaque situation doit être vérifiée auprès de la mutuelle ou de l’Assurance Maladie pour confirmer les droits de prise en charge.
Comment mettre en place le tiers payant ?
Pour bénéficier du tiers payant, il faut d’abord s’assurer que sa carte Vitale est à jour. C’est elle qui permet au professionnel de santé de vérifier les droits du patient et de déclencher la prise en charge. Lors d’une consultation ou d’un achat en pharmacie, la présentation de la carte Vitale suffit généralement à activer le tiers payant. Dans certains cas, le patient devra aussi présenter sa carte de mutuelle pour que le tiers payant complémentaire soit mis en place.
Attention néanmoins, tous les professionnels de santé ne pratiquent pas le tiers payant. Certains médecins, spécialistes ou centres de soins peuvent choisir de ne pas proposer ce service. Il est donc conseillé de vérifier à l’avance si le tiers payant est accepté, surtout pour les soins coûteux.
La plupart des pharmacies, hôpitaux et laboratoires d’analyses médicales offrent ce service, mais il est toujours préférable de s’informer avant de se rendre à un rendez-vous.
