C’est quoi le dépassement forfaitaire ?

Quand on sort de l’hôpital ou d’un examen coûteux, il arrive souvent que l’on vous annonce qu’il restera un dépassement forfaitaire de tant d’euros à votre charge. Beaucoup de patients utilisent ce terme sans vraiment savoir d’où vient cette somme, ni en quoi elle se distingue d’un dépassement d’honoraires, d’une participation forfaitaire ou d’une franchise médicale. On vous explique.

Dépassement forfaitaire : de quoi parle-t-on exactement ?

Sur le plan officiel, l’expression « dépassement forfaitaire » n’existe pas vraiment. Les textes parlent de « participation forfaitaire de 24 € » ou de « forfait acte lourd ». Ce forfait correspond à une somme fixe de 24 euros qui vient se substituer au ticket modérateur habituel, c’est-à-dire à la part de la dépense qui reste normalement à la charge du patient pour certains actes médicaux considérés comme lourds ou coûteux.

En pratique, à partir d’un certain niveau de tarif, le système change : au lieu de laisser à votre charge un pourcentage du prix de l’acte, l’Assurance maladie applique une participation unique de 24 euros. Ce mécanisme concerne notamment des actes techniques importants réalisés en cabinet, à l’hôpital, en clinique ou dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.

Dans le langage courant, ce forfait est souvent mélangé avec d’autres sommes fixes qui restent à la charge du patient. Beaucoup de personnes utilisent ainsi la même expression pour parler du forfait de 24 euros sur les actes lourds, du forfait patient urgences, de la participation forfaitaire de 2 euros par consultation ou encore des franchises médicales. Cette confusion est compréhensible, car il s’agit à chaque fois de petits montants forfaitaires, mais les règles qui les encadrent ne sont pas les mêmes.

Un forfait de 24 € pour les actes lourds

Le principe du forfait de 24 euros est assez simple. Pour certains actes médicaux dont le tarif dépasse un seuil déterminé, le ticket modérateur, qui est normalement calculé en pourcentage, est remplacé par ce montant fixe. On parle alors de participation forfaitaire de 24 euros.

Les actes concernés sont ceux dont le tarif atteint au moins 120 euros ou dont le coefficient de cotation est élevé. Cela vise par exemple des gestes chirurgicaux, des actes de thérapeutique spécialisée ou des interventions techniques importantes réalisées en ambulatoire ou au cours d’une hospitalisation. Ces actes peuvent avoir lieu en consultation externe, au bloc opératoire, en hôpital de jour ou en hospitalisation à domicile.

Dans cette logique, le patient ne supporte plus une part variable de la dépense, qui pourrait représenter 20 % ou plus du tarif de l’acte, mais un montant stable de 24 euros. Cette participation forfaitaire ne se cumule pas avec le ticket modérateur : pour un même acte lourd, c’est l’un ou l’autre.

Il existe en outre des règles de plafonnement. Lorsque plusieurs actes lourds sont réalisés au cours de la même séance ou du même séjour, le forfait de 24 euros ne s’applique qu’une seule fois. En cas d’hospitalisation, il n’est pas facturé pour chaque geste important répété, mais une fois pour l’ensemble du séjour concerné. Certains actes très coûteux, notamment une partie de l’imagerie lourde, obéissent par ailleurs à des règles particulières et peuvent être pris en charge autrement, notamment lorsqu’ils sont associés à une affection de longue durée (ALD).

Quel est l’impact réel de ce forfait sur ce que vous payez ?

Pour mesurer l’effet de ce forfait, il est utile de le comparer au fonctionnement du ticket modérateur classique.

Si l’on considère un acte à 200 euros soumis à un taux de remboursement de 80 %, le ticket modérateur théorique serait de 20 % du tarif, soit 40 euros. Avec le système du forfait pour acte lourd, le ticket modérateur est remplacé par une participation unique de 24 euros. La somme laissée à votre charge diminue donc par rapport au calcul en pourcentage.

Dans le cas d’un acte juste au-dessus du seuil de 120 euros, la comparaison peut donner un résultat inverse. Pour un tarif de 130 euros, 20 % représentent 26 euros ; le forfait de 24 euros reste légèrement inférieur. En revanche, si le taux de ticket modérateur applicable était inférieur à 20 %, le forfait pourrait conduire à une participation un peu plus élevée que le pourcentage. Dans tous les cas, ce montant vient plafonner de manière simple ce que vous devez payer au titre du ticket modérateur pour les actes les plus coûteux.

Cette participation forfaitaire peut se cumuler avec d’autres éléments du reste à charge, comme le forfait journalier hospitalier ou des dépassements d’honoraires lorsque le praticien facture un prix supérieur au tarif de base fixé par l’Assurance maladie. En revanche, elle ne se cumule pas avec le ticket modérateur pour le même acte : il ne s’agit pas d’un supplément qui viendrait s’ajouter, mais d’un mode de calcul alternatif.

Qui paie le dépassement forfaitaire et qui en est dispensé ?

En principe, la participation forfaitaire de 24 euros est due par la majorité des assurés adultes pour chaque acte lourd concerné. Elle est facturée par le professionnel de santé ou l’établissement qui réalise l’acte et apparaît sur la facture ou le relevé remis après la consultation ou le séjour.

Certains patients sont cependant exonérés. Les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée exonérante n’ont pas à acquitter ce forfait pour les actes directement liés à cette pathologie. Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État (AME) en sont également dispensés. De même, certaines catégories, comme les titulaires de pensions d’invalidité d’un certain niveau, de rentes d’accident du travail ou de maladie professionnelle à taux élevé, ou encore les femmes enceintes à partir du sixième mois pour leurs soins en lien avec la maternité, peuvent bénéficier d’une exonération. Les nouveau-nés sont également protégés pendant les premières semaines d’hospitalisation.

Dans la grande majorité des contrats, les complémentaires santé prennent en charge ce forfait de 24 euros lorsqu’ils sont dits « responsables ». Pour le patient bien couvert, cette participation peut être totalement remboursée, ce qui limite très fortement le reste à charge pour les actes lourds, surtout en hospitalisation. Il reste néanmoins important de vérifier ce point dans son tableau de garanties, car certains contrats d’entrée de gamme peuvent prévoir des limites particulières.

Comment distinguer ce forfait des autres sommes fixes à votre charge ?

Pour éviter les confusions, il est utile de replacer le forfait de 24 euros parmi les différents mécanismes de participation financière existants. Le forfait patient urgences de 19,61 euros s’applique à chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation. Quel que soit le type de soins réalisés, ce montant reste identique. Là encore, des cas d’exonération sont prévus, et les mutuelles responsables le remboursent en principe intégralement.

La participation forfaitaire de 2 euros par consultation ou acte médical s’applique, elle, aux consultations chez le médecin, aux actes réalisés par un médecin, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie. Elle est plafonnée à 8 euros par jour et à 50 euros par an, et ne peut pas être prise en charge par les complémentaires santé responsables. Elle reste donc, en pratique, à la charge du patient.

Les franchises médicales concernent les boîtes de médicaments remboursables délivrés sur ordonnance, les actes paramédicaux comme les soins infirmiers ou les séances de kinésithérapie, et certains transports sanitaires non urgents. Elles sont de 1 euro ou de 4 euros selon les cas, dans la limite de 50 euros par an, et ne peuvent pas non plus être remboursées par les contrats responsables.

Enfin, les dépassements d’honoraires correspondent à la partie du tarif facturé par le médecin ou le spécialiste qui dépasse le tarif de base de l’Assurance maladie. Ils ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, mais peuvent être remboursés totalement ou partiellement par la mutuelle selon le niveau de garantie choisi. Le montant varie cette fois d’un praticien à l’autre, contrairement au forfait de 24 euros qui reste fixe.

Pour aider à y voir plus clair, il est possible de résumer ces mécanismes dans un tableau comparatif :